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国医大师李士懋谈谈张锡纯是怎么治妇科病的 [复制链接]

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I导读:李老夫妇对张锡纯的学术思想真的理解透彻了,让我们读完本篇,再学习张锡纯的妇科篇,有了整体的理解和对全局的把握。

张锡纯妇科学术思想作者/李士懋、田淑霄

张锡纯论治妇科病证,首重于冲,善调脾肾,不囿旧说。多发前人之未发,虽未美备,然亦熠熠生辉。兹不揣浅陋,述其涯略。一、首重于冲历代医家论治妇科病证,或重于脾,或重于肾,或重于肝,或重气血。然张氏独重于冲,谓冲脉“上隶阳明胃经,下连于少阴肾经,有任脉为之担任,督脉为之督摄,带脉为之约束,阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护”。(上,)显然,张氏将冲脉冠于奇经之首,盖因冲脉起于胞中,为十二经脉之海,渗灌阴阳,为全身气血之要冲,故张氏独重冲脉。张氏创妇科17方,而治冲者居其七,于此可见一斑。冲脉为病肇源于《内经》。《素问·骨空论》曰:“冲脉为病,逆气里急’,《内经》以降,虽代有发挥,皆语焉不详。张氏独具只眼,探幽发微,详论冲脉之病因、病症、病脉及治法。曰:“冲气上冲之病甚多,而医者识其病者甚少;即或能识此病,亦多不能洞悉其病因,而施以相当之治法也。”论冲气上冲之因,“因由于肾脏之虚,亦多由于肝气恣横”,论冲气上逆的症状,曰:“阻塞饮食,不能下行,多化痰涎,因腹中膨闷,哕气、呃逆连连不止,甚则两胁胀痛,头晕目眩,其脉则弦硬而长。”(中,)冲脉为病,有寒热虚实之别,故张氏又提出了一系列调冲方法。曰:“郁者理之,虚者补之,风袭者祛之,湿盛者渗之,气化不固者固摄之,阴阳偏盛者调摄之。”(上,)张氏还据此创立了理冲汤、安冲汤、温冲汤、固冲汤等著名方剂,为后世所称道,并广泛用于临床。张氏治冲之法可概括为温阳暖冲、补虚固冲、镇逆降冲、活血调冲等法。1.温阳暖冲温阳暖冲法主要用于阳虚冲寒不孕者。张氏本《内经》“太冲脉盛,月事以时下,故有子”之说,认为:“在女子则冲与血室实为受胎之处”,“冲脉无病,未有不生育者”,故“女子不育,多责之冲脉”。(上,)张氏创立了温冲汤,治妇人血海虚寒不育者。方以附子、肉桂、补骨脂、小茴香、紫石英壮命火以温冲,归身养血,鹿角胶、胡桃仁益肾填精,山药补脾肾而培其生化之源。方中独重用紫石英者,取其性温质重,能引诸药直达于冲中而温暖之。全方着眼于肾阳,补而不滞,温而不燥,切中病机,为妇科治疗不孕症的常用方剂。尤其对子宫发育不良及卵巢功能失调所引起的不孕症,该方常可获满意疗效。医院孙光周先父,熟谙张氏之学说,对温冲汤加以化裁,创温冲促孕丹,方以鹿角霜、淫羊藿、川续断、菟丝子补肾填精;熟附子、补骨脂、炒小茴香、紫石英、细辛、肉桂、硫*补命火,暖冲促孕;*芪、*参、山药、茯苓、白术、熟地、当归、白芍益气血;香附、川芎、水蛭、山甲珠理气活血通经,诸药合用,具补命门、温冲脉、通经促孕之功。孙氏运用温冲促孕丹治疗不孕症例,其中属气血不足者11例,属痰湿郁阻者24例,肝郁气滞者37例,肾阳虚衰者例。病程在3年以上者85例,5年以上者64例,9年以上者25例。用药两个疗程(25天为一疗程)而孕者31例,3个疗程而孕者32例,4个疗程而孕者84例,6个疗程以上未孕者27例,治愈率为84.5%。(张锡纯学术会议资料)温冲法亦用于癥瘕、月信不通、带证、血崩者。2.镇逆降冲镇逆降冲法主要用于倒经及妊娠恶阻等症。《素问·厥论》曰:“阳明厥逆,喘咳身热,善惊、衄、呕血。”张氏本《内经》之旨,谓倒经虽属胃气上逆,然其本缘于冲气上逆。冲脉上隶阳明,下连肾经,“少阴肾虚,其气化不能闭藏以收摄冲气,则冲气易于上干;阳明胃虚,其气化不能下行以镇安冲气,则冲气亦易于上干;冲中之气既上干,冲中之血自随之上逆,此倒经所由来也”。(上,)张氏以仲景麦门冬汤加味治之,取半夏降胃安冲,因半夏禀秋金收降之性,力能下达,为降胃安冲之主药;山药补肾敛冲,冲中之气安其故宅,冲中之血自不上逆;更以芍药、桃仁、丹参开其下行之路,使冲中之血得循故道,倒经自止。妊娠恶阻,张氏以“其冲气、胃气皆上逆”(上,),用安胃饮治之。方中半夏辛温下行,为降逆止呕之主药,“代赭石压力最雄,能镇胃气、冲气上逆,开胸膈,坠痰涎,止呕吐,通燥结”。(上,29)半夏赭石二药,张氏视为降逆平冲之要药,凡冲气上逆之呕吐、倒经、吐血、咳喘、呃逆、痰饮、中风等皆用之,这是张氏用药的一个特点。3.补虚固冲补虚固冲法主要用于冲任滑脱之崩漏、带下证。张氏云:“女子血崩,因肾脏气化不固,而冲任滑脱也。”(中,)治以固冲汤。方以白术、*芪益气健脾而摄血,山萸肉、白芍补肝肾而收敛元气,煅龙骨、煅牡蛎、茜草、海螵蛸、五倍子、棕榈炭固涩滑脱以止血。该方补涩并用、标本相兼,止血固脱之力甚雄,诚治血崩佳方。安冲汤与固冲汤,多有相同之处,安冲汤所治者缓,固冲汤所治者急。大气下陷亦可致冲胃之气上逆,盖“人之大气,原能斡旋全身,为诸气之纲领……能运转胃气使之下降”,用倒经者,主以升陷汤,补虚即可降冲;气陷而冲任不固崩漏者,亦以此方主之。4.活血调冲冲为血海,乃气血运行之要冲。“若经期产后,风邪外侵,或情志内伤;或任重闪跌,或用药失宜,致妇女经闭不行,或产后恶露不尽,凝结于冲任之中……渐积而为癥瘕矣。”(中,)瘀血不去,新血不生,脏腑失却濡养,致阴虚作热,阳虚作冷,食少劳嗽,虚证沓来。证虽似虚,然根蒂在于血瘀气滞,理冲汤、丸即为此而设。功能扶正祛邪,消瘀行滞,活血调冲。二、善调脾肾1.血枯经闭首重脾胃女子血枯不月,俗以通经破血法治之,往往病未除而正已伤;或具劳热之征,复又滋阴退蒸,阴未复而脾已败。张氏从脾胃入手,以资生汤及资生通脉汤治之。张氏调脾胃,兼蓄东垣、香岩之长,以山药滋脾阴,以白术益胃阳,刚柔相济,润燥并举,更加鸡内金健胃化食消积,二方皆举为主将,三味为不可挪移之品。2.胎元不固,补肾安冲前贤安胎,丹溪以产前多热,谓“*芩、白术为安胎圣药”;秦天一曰“胎前大约以凉血顺气为主”;陈修园则笃信热药始能安胎;陈自明云:“滑胎多是气血不足。”张氏则主张滑胎从肾论治,曰:“男生女育,皆赖肾脏作强”,“肾旺自能荫胎也。”立寿胎丸,以菟丝子强腰壮肾为君,辅以寄生、川续断、阿胶益肾荫胎。笔者以此方治疗习惯性流产15例,皆愈。三、不囿旧说,别具只眼1.论寒热往来,别开生面妇人寒热往来,医家多以邪在少阳或热入血室论之,主以小柴胡汤。张氏补前人之未备,又提出了寒热往来的四种原因,在理论与实践上都有重要意义。气郁寒热往来。张氏云:“妇女性多忧思,以致脏腑经络多有郁结闭塞之处,阻遏阳气不能外达……于是周身之寒作矣;迨阳气蓄极;终当愤发……热又由兹而生”(上,),治当疏肝解郁。肝虚而作寒热。肝胆同气,脏腑相依。胆为阴阳出入之枢,胆病则枢机不利,阴阳出入乖戾而寒热往来;肝为阴尽阳生之脏,肝虚则升降失序,阴阳不相顺接,寒热胜复。故张氏云:“肝为厥阴,虚极亦为寒热在来。”(上,27)张氏重用山萸肉敛肝补肝治之。大气下陷而寒热。张氏云:“初陷之时,阳气郁而不畅则作寒;既陷之后,阳气蓄而欲宣则作热。”(上,)。此证若不识病源,误为气郁而开之,其剧者呼吸将停;误为气逆而降之,则陷者益陷,当以升陷汤升举大气。癥瘕阻塞而寒热。“升降出入,无器不有”,若气机被癥瘕所阻,则阴阳升降乖戾。阳气不升,则阴气转而乘之则寒;阳郁蓄极而伸则热。故张氏云:“有经闭结为癥瘕,阻塞气化作寒热者可用理冲汤。”(上,)调其阴阳,破其癥瘕,气血通畅,寒热自除。张氏论妇人寒热,皆从气机升降出入着眼,或邪阻而气化不利,或正虚无力气化,皆可使阴阳升降失调而作寒热。故治有调气解郁、活血破癥、扶正升陷、补肝升阳等法。推而广之,凡邪阻、正虚而升降失常者,皆可致寒热交作,当审因论治,务在调畅气机,升降出入畅达,寒热自除,不可拘于少阳一证。2.胎前产后,不囿旧说俗曰产后宜温,周学霆《三指禅》云:“温补二字,在产后极为稳当,其于证之虚寒者,固不外肉桂、干姜;即证之大热者,亦不离肉桂干姜。”此说一出遂视产后当温为定律。张氏不囿旧说,曰:“产后忌凉,而温热入阳明腑后,又必用寒凉方解。”(上,)制滋阴清胃汤,重用玄参;热甚者,白虎汤亦在所不忌,甚至石膏用至数两。产前宜凉,然确有寒者,热药不避。附子于产前,当用则用,毫不苟循,一例附子用至5钱,母儿无恙。赭石《别录》称其堕胎,张氏恒用其镇冲降逆治恶阻,认为赭石毫无破血之性,其重坠之力亦由上逆之气当之,非人当之。故3月以前之胎用之不避。张氏创妇科方17首,构思精巧,不乏新意,尤其发挥冲脉理论,卓然一帜。

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